医疗编码 - 北美华人人力资源协会

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2027年美国雇主医疗成本逼近15年高位：企业需要重新审视员工健康福利策略核心摘要：美国雇主医疗福利成本可能再次大幅上涨。Segal发布的2027 Health Plan Cost Trend Survey预计，医疗计划成本趋势中位数将达到9.9%，逼近15年高位，处方药成本预计增长11.5%。GLP-1抗肥胖药物、高价专科药、医疗机构整合和通胀仍是主要推手，但报告还指出两个容易被忽略的因素：AI提升医疗编码强度，约占住院成本增长的20%；No Surprises Act争议仲裁中，医疗服务提供者约88%的案件胜诉，自2022年以来估计增加约50亿美元系统成本。对企业HR而言，仅靠提高员工自付比例已难以解决问题。窄网络、直接签约、透明PBM合同、就医场所引导和持续理赔分析，将成为2027年福利成本管理的核心工具。医疗福利正在从年度续保工作，转变为一项长期的数据与供应商治理能力。美国雇主医疗福利正在进入新一轮高成本周期。 Segal发布的《2027 Segal Health Plan Cost Trend Survey》显示，2027年美国雇主赞助医疗计划的成本趋势预计继续接近两位数。其中，PPO/POS计划预计增长9.9%，HMO/EPO计划预计增长9.1%，高免赔额健康计划HDHP预计增长9.7%；门诊处方药成本趋势预计达到11.5%，门诊Specialty Drugs/Biologics预计达到11.9%。这是医疗和处方药成本预测接近15年来最高水平的一年。对于美国企业，尤其是正处于团队扩张、跨州招聘或美国业务快速发展阶段的华人企业而言，这并不仅意味着下一次保险续保可能更贵。更重要的是，医疗福利成本正在从一个年度采购问题，演变为涉及预算、人才竞争、员工体验、药品管理和供应商治理的长期经营问题。医疗成本趋势接近10%，但不等于保费一定上涨10% 首先需要区分“health plan cost trend”和企业最终收到的续保涨幅。 Segal将健康计划成本趋势定义为人均允许理赔成本的变化，即符合保险条件的医疗收费扣除医疗网络折扣后的金额。趋势预测是保险公司、承保人员和精算师测算未来医疗成本的重要依据，但不等同于一家企业最终的保费涨幅。企业实际续保结果还会受到员工年龄结构、家庭参保比例、所在地区、历史理赔、高额索赔、计划设计、保险公司管理费用、员工缴费比例和供应商合同谈判等因素影响。对于自保计划，趋势会更直接地反映在企业承担的理赔成本中；对于全保险计划，保险公司还会结合企业自身经验和市场费率确定最终报价。因此，9.9%不应被简单理解为“所有企业的医疗保险都会上涨9.9%”，但它明确反映出整个市场的承保和定价环境仍然承受较大压力。医院价格与门诊利用率同时上升本轮医疗成本上涨并不是由单一因素造成的。 Segal发现，医院服务成本主要由价格通胀推动。医院端价格因素对趋势的贡献达到6.7%，利用率因素贡献3.5%。工资上涨、临床人员短缺、药品和医疗用品成本、医院整合以及运营效率问题，都在持续抬高每次住院和门诊服务的价格。医院劳动力成本约占其总成本的60%。随着临床人员短缺持续存在，医院需要支付更高工资，同时患者病情复杂度和临床严重程度上升，也意味着每次住院需要投入更多人员、监测和专业护理资源。医生服务则呈现不同特征。医生服务的价格因素贡献约2.4%，利用率因素贡献约4.0%。行为健康需求、人口老龄化、慢性病增加以及患者病情复杂程度上升，都在推动医生、门诊和后续诊疗服务使用量增加。这意味着企业仅通过与保险公司重新谈判费率，很难完全解决成本问题。医疗机构本身的价格上涨和员工使用医疗服务数量的增加，正在同时推动计划成本上升。 AI既可能提升效率，也可能推高医疗账单人工智能正在成为美国医疗成本结构中的一个新变量。医疗机构越来越多地使用AI进行医疗记录、诊断编码和revenue-cycle management。更精细的documentation和coding可以帮助医疗机构完整记录患者的诊断和并发症，但也可能在患者实际接受的治疗没有明显变化时，提高账单中的病情复杂度和报销金额。报告援引相关研究指出，在住院成本整体增长9%的情况下，约20%的成本增长由coding intensity推动，而不是来自患者接受了更多医疗服务。这并不意味着AI本身必然增加医疗成本。AI同样可以被保险计划和雇主用于payment integrity、欺诈检测、理赔审核、异常编码识别和员工医疗导航。真正的问题是，AI究竟被用于改善临床结果和减少浪费，还是主要被用于提高医疗机构的收入获取能力。对于雇主和HR而言，未来评估医疗福利供应商时，不能只关注其是否使用AI，还需要进一步了解AI具体解决什么问题、节省如何计算、是否提供可验证的数据，以及节省是否真正回到企业和员工。 GLP-1正在重塑企业处方药预算处方药是2027年健康福利成本中压力最明显的部分。 Segal预计，2027年门诊处方药趋势将达到11.5%，Specialty Drugs/Biologics趋势达到11.9%。报告指出，药品组合变化是推动处方药成本上涨的首要原因。越来越多高价、单一来源的新药和专科药进入市场，并被用于癌症、免疫性疾病、罕见病、细胞与基因治疗以及慢性病管理。 GLP-1类药物尤其值得企业关注。这类药物已经从糖尿病治疗扩展到肥胖、心血管风险、睡眠呼吸暂停等适应症，未来还可能用于更多疾病。适用人群扩大、治疗周期延长以及员工需求上升，使GLP-1成为药品支出增长的重要来源。 Segal的SHAPE数据表明，2025年覆盖抗肥胖GLP-1药物的计划，处方药成本趋势达到18.3%，其中8.8个百分点来自GLP-1；不覆盖抗肥胖GLP-1、主要覆盖糖尿病用途的计划，处方药趋势为10.5%，其中1.2个百分点来自GLP-1。两类计划之间存在7.8个百分点的差距。这个数据说明，是否覆盖GLP-1并不是简单的“覆盖”或“不覆盖”问题，覆盖条件、BMI标准、prior authorization、step therapy、持续用药要求以及生活方式管理项目，都会直接影响企业最终成本。对于HR而言，完全排除抗肥胖药物可能影响员工体验和健康公平性；无限制覆盖则可能给企业预算带来难以持续的压力。更加可行的做法是结合企业规模、员工需求、预算能力和临床标准设计有条件的覆盖方案。 No Surprises Act仲裁正在形成新的系统性成本 No Surprises Act原本旨在减少员工遭遇意外医疗账单的风险，但其Independent Dispute Resolution仲裁机制正在产生新的成本压力。报告指出，医疗服务提供方在相关争议中的胜诉率达到88%，部分仲裁结果的支付金额是正常网络内费率的3至4倍。自2022年以来，IDR机制估计已经为医疗系统增加约50亿美元成本，包括更高的医疗服务支付和行政处理费用。更值得注意的是，IDR还可能影响网络内合同谈判。当医疗服务提供方认为通过退出网络并进入仲裁可以获得更高支付时，其与保险公司谈判网络价格的能力也会增强。最终，这些成本会通过保险费率和自保理赔成本传导给企业和员工。新药而非旧药涨价，正在成为处方药成本的主要来源完整报告中的实际理赔数据进一步说明了药品成本结构的变化。 Segal数据显示，2025年实际处方药趋势达到12.4%，高于2024年的10.4%。过去五年内上市的新药贡献了7.0个百分点，占2025年处方药成本趋势的接近60%。这意味着当前药品支出增长并不只是现有药物价格上涨，而是越来越多价格更高的新治疗方案快速进入市场，并在临床中被更早、更广泛地使用。皮肤疾病、偏头痛和银屑病等治疗领域的药品成本增长也十分明显。生物制剂和靶向药物在多个适应症中扩大使用，使企业药品预算面临更加分散、更加复杂的成本来源。对企业而言，仅依靠PBM提供的总体折扣或返利数字，已经不足以判断药品计划是否具有成本竞争力。HR和财务团队需要进一步分析药品组合、专科药渠道、formulary、biosimilar采用率、prior authorization规则以及PBM关联机构的费用结构。 PBM返利不能代表企业真正节省了成本 Segal报告中的11.5%处方药趋势是在PBM rebates之前计算的。在提供相关数据的受访机构中，返利中位数约占2027年预计处方药allowed costs的30%。较高返利看似可以抵消一部分药品成本，但企业不能只以返利金额判断PBM合同价值。部分高返利药物同时具有较高的标价，PBM也可能通过管理费、专科药房收费、临床项目收费和关联公司安排获得其他收入。因此，企业需要从“返利最大化”转向“净成本最小化”，重点审查： PBM是否100%传递制造商返利；企业是否拥有完整审计权；专科药是否被导向PBM关联药房；合同中的spread pricing、administrative fees和clinical program fees是否透明；低WAC biosimilars是否获得合理的formulary位置。真正重要的不是PBM承诺返还多少资金，而是企业支付的最终净药品成本是否具有竞争力。企业健康福利需要从年度续保转向全年管理 Segal调查显示，采用多种成本管理策略的企业，其计划成本趋势通常低于相对被动的计划发起人。医疗福利方面，企业正在重点采用digital health solutions、高额理赔人员管理、AI理赔与支付审核、窄网络以及site-of-care steerage。药品福利方面，主要策略包括GLP-1管理、专科药管理、biosimilar策略、prior authorization、step therapy和custom formulary。企业可以从以下几个方向入手。第一，提前启动续保准备。不要等到保险公司正式提供续保报价后才开始比较。企业应提前90至120天整理员工人口、参保结构、计划使用率、重大理赔和员工反馈。第二，重新评估计划设计。不同免赔额、copay、coinsurance、HSA和员工缴费结构，会影响企业成本和员工实际负担。降低企业保费不应简单等同于提高员工自付。第三，审查网络和就医场景。通过Centers of Excellence、窄网络和site-of-care steerage，将适合的手术、输液和检查转移至ASC、独立门诊或居家场景。第四，建立GLP-1和专科药管理规则。覆盖政策应包括临床资格、prior authorization、持续治疗标准和用药效果评估。第五，审查PBM及保险供应商合同。企业需要关注总净成本、数据访问权、审计权、费用定义和绩效保证，而不只是表面上的折扣和返利。对在美华人企业而言，保险策略需要更早进入经营规划许多在美华人企业在发展初期，会把员工健康保险视为招聘完成之后再处理的行政事项。但随着团队人数增加、跨州招聘、员工家庭参保和管理层福利需求变化，健康保险会迅速成为一项重要经营成本。特别是进入续保阶段后，企业可能同时面临保费上涨、员工对福利升级的要求、不同州网络覆盖差异，以及财务预算压力。此时，仅比较不同保险公司的一张报价表，通常不足以支持决策。 NACSHR长期关注北美华人企业的人力资源管理、员工福利和用工实践。基于企业在实际运营中遇到的需求，NACSHR也在持续完善保险与员工福利相关服务，希望帮助企业更系统地评估健康保险方案，而不是只在续保最后阶段被动接受涨价。 NACSHR保险服务可围绕企业员工健康福利需求，协助企业进行现有计划review、续保报价比较、员工与家庭参保结构分析、计划设计评估，以及医疗、牙科、视力等福利方案的综合讨论。对于团队扩张或首次建立员工福利的企业，也可以结合员工人数、所在地、预算和招聘需求，梳理适合的保险实施路径。保险产品最终是否适合一家企业，取决于企业所在地、员工人数、参保条件、保险公司承保要求和具体保单条款。任何方案都不应只依据市场平均趋势作出决定，而应建立在企业自身数据和实际需求之上。最后的话 2027年的美国雇主医疗福利市场，正在同时受到医院价格、医疗服务利用率、GLP-1、高价新药、AI编码、行业整合和仲裁机制的推动。对企业而言，真正的挑战并不是一次9%或10%的续保涨幅，而是医疗成本可能长期保持在较高水平。健康福利管理也因此不能继续停留在“每年比较一次报价”的阶段。未来更有效的福利策略，需要HR、财务、管理层、保险顾问和供应商共同参与，通过数据分析、计划设计、药品管理、合同治理和员工沟通，在成本可持续性与人才吸引力之间建立新的平衡。 NACSHR将继续关注美国员工福利市场变化，为华人企业和HR专业人士提供更贴近实际经营场景的趋势解读、专业交流与保险服务支持。有员工健康保险续保、首次建保或计划review需求的企业，可与NACSHR联系 ( https://insurance.nacshr.org/ )，提前评估现有福利结构与2027年成本风险。本文根据《2027 Segal Health Plan Cost Trend Survey》整理，内容仅用于行业信息交流，不构成法律、税务、保险或投资建议。具体保险方案及承保条件以保险公司、保单文件和适用法规为准。

医疗编码
2026年07月27日

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