COBRA - 北美华人人力资源协会

COBRA

企业团体健康保险“最低参与率”：HR和企业主必知指南!参保不达标为何会被拒保？企业申请团体健康保险时，“最低参与率”是最重要的门槛之一。简单说：符合资格的员工要有一定比例参保，或提交有效豁免（如配偶计划、Medicare、Medicaid等）。多数州/SHOP参考约70%标准，不达标可能被拒保或提高续保成本。计算方式很关键：“参保人数+豁免 ÷ 符合资格员工总数”。策略包括提升雇主缴费比例、提前收集豁免、把握特殊注册期。HR和企业主必须重视这个指标。详细阅读：为员工提供团体健康保险是吸引和留住人才的关键福利之一。然而，在申办过程中，企业主和人力资源（HR）专业人士常常会遇到一个关键门槛——“最低参与率”（Minimum Participation Rate）。这项要求规定了必须有多少比例的合格员工加入保险计划。不理解或未能满足这一要求，可能导致保险申请被拒，浪费宝贵的时间和精力。本文旨在深入解析最低参与率的定义、其背后的原因、具体计算方法，并为企业提供有效满足该要求的实用策略。什么是最低参与率？团体健康保险的成功运作，离不开一个核心原则：足够多的员工参与。最低参与率正是确保这一点的机制。它指的是保险公司要求企业必须达到的、投保员工占所有符合资格员工的最低百分比。这项要求的设立，是为了确保健康计划能够覆盖足够多的员工，从而有效分散风险并维持财务上的可行性。一个常见的基准是小企业健康选择计划（SHOP），它在许多州都规定，至少 70% 的合格员工必须参与团体健康计划，或者拥有其他合格的保险（例如通过配偶的计划或政府计划）。此举的主要目的在于建立一个广泛且多样化的风险池。当一个包含健康状况良好和风险较高个体的员工群体共同参与时，保险公司就能更好地平衡赔付成本，从而为所有参与者提供更稳定、更实惠的保费。对于任何希望提供团体保险的企业而言，透彻理解这一门槛是成功投保的第一步。接下来，我们将探讨为什么保险公司如此看重这项要求。为什么保险公司要设置此项要求？对于保险公司而言，设置最低参与率是一项至关重要的风险管理工具。它的核心逻辑在于，通过确保足够多的员工参与，保险公司能够将风险在更广泛的人群中分摊，从而平衡健康个体与高风险个体之间的成本，最终使每个人的保费都更加可负担。保险公司设置此项要求的核心原因主要有两个：风险管理 (Risk Management): 一个规模庞大且成员多元化的保险池是维持计划稳定性的基石。如果只有少数员工投保，保险公司将面临更高比例的高风险个体，这可能导致赔付成本急剧上升。避免“逆向选择” (Adverse Selection): “逆向选择”是指只有那些预期自己会有高额医疗开销的员工才选择投保。这种失衡的参与情况会导致保费与赔付的比例严重失衡，推高整体索赔成本。其后果是，保险公司可能在下一年度大幅提高保费，甚至拒绝续保，最终使该保险计划对企业而言无法持续。数据显示，员工的参保资格池是相对稳定的。例如，在2023年，小型企业中有 82% 的员工有资格参加其公司提供的健康福利，这一比例高于前一年的79%，并且与过去五年和十年的数据基本一致。这种稳定性向保险公司证明了，存在一个稳定且可预测的潜在参与者群体，这是其风险模型的基础。通过设定最低参与率，保险公司可以确保这个稳定的资格池能转化为一个同样稳定和可预测的投保群体。对于企业主和HR专业人士而言，满足这些门槛的意义重大。它直接决定了企业是能够获得一个可行的团体保险计划，还是被迫转向其他成本更高、吸引力更低的替代方案，甚至可能完全失去提供团体保险的资格。各州要求有何不同？虽然最低参与率是团体健康保险的普遍特征，但具体要求在不同州之间可能存在显著差异。每个州都有权为团体健康保险制定自己的法规，这意味着参与率的具体百分比和相关规定会因地而异。例如，许多州采纳的**小企业健康选择计划（SHOP）**通常以 70% 作为基准，要求合格员工要么参与计划，要么拥有其他替代保险。然而，部分州份可能会根据当地的法规和市场状况，设定更灵活的门槛。此外，不同行业的员工资格率差异也可能使满足参与要求变得更加复杂。例如，零售业工人的平均合格率尤其低，仅为 54%。这种较低的合格率使得零售等行业的企业在满足参与门槛方面面临更大挑战，因为从一开始符合投保资格的员工基数就相对较小。因此，企业必须随时了解所在州的具体规定，以确保合规，并充分利用任何可行的投保选项。咨询专业的福利顾问是有效驾驭这些地区性差异的明智之举。了解了规则之后，下一步就是如何准确地应用它们。如何计算最低参与率？准确计算参与率是企业申请团体健康保险时至关重要的一个实际步骤。这个过程能帮助您确定需要多少员工投保才能达到保险公司的门槛。具体要求的百分比因州和保险公司而异，但通常在70%到75%之间。以下是计算参与率的清晰步骤：第一步：确定符合资格的员工首先，您需要明确哪些员工作为计算基数。这个群体通常包括所有全职员工，是计算参与率的分母。无论员工是否拥有其他保险，只要他们符合公司的投保资格，就应被计入这个总数。第二步：计算所需达标人数将符合资格的员工总数乘以保险公司要求的参与率百分比。例如，如果您有20名合格员工，而保险公司要求70%的参与率，那么您需要达到的目标人数就是14人（20 x 0.70 = 14）。第三步：考虑豁免情况员工如果已经拥有其他合格的健康保险（如通过配偶的计划、Medicare或Medicaid），他们可以提交豁免申请。这些持有有效豁免的员工，其人数可以计入您在第二步中计算出的“所需达标人数”。也就是说，实际投保的员工人数加上持有有效豁免的员工人数，必须等于或超过所需达标人数。他们的缺席不会对您的参与率计算产生负面影响。计算示例为了更直观地理解，以下是两个常见场景：场景一：拥有20名员工的小型企业符合资格的员工: 20 要求的参与率: 70% 需要投保或豁免的员工总人数: 14 (20 x 0.70) 场景二：拥有100名员工的企业符合资格的员工: 100 要求的参与率: 75% 需要投保或豁免的员工总人数: 75 (100 x 0.75) 对于员工人数可能发生变动的企业来说，定期进行此项计算是确保始终合规的良好实践。掌握了计算方法后，让我们探讨如何通过有效策略来达成目标。企业和HR如何满足要求？满足最低参与率要求有时会是一项挑战，特别是对于团队规模较小或员工需求多样化的企业。幸运的是，企业主和HR专业人士可以采取多种有效策略来提高员工的投保率，确保顺利达标。以下是两大类核心策略：激励员工投保提供财务激励：雇主出资分担部分保费，可以显著降低员工的经济负担，使保险计划更具吸引力。宣传长期价值：积极向员工宣传健康保险的长期益处，如获得预防性医疗服务和拥有安心保障，有助于说服犹豫不决的员工加入。捆绑额外福利：将健康保险与健康计划（Wellness Programs）等额外福利打包，可以提升整体价值。这些福利可能包括健身房会员资格、心理健康资源或财务健康服务，从而吸引更多员工投保。利用例外与豁免条款关注特殊注册期：某些州或保险公司会提供“特殊注册期”，在此期间可能会暂时豁免最低参与率要求。例如，根据联邦小企业健康选择计划（SHOP），部分州允许企业在这些特定时期内投保，为不达标的企业提供机会。善用豁免资格：拥有其他合格保险（如配偶计划）的员工可以被豁免，他们的豁免资格有助于企业达标。HR应主动收集这部分员工的豁免证明，这有助于在不增加投保人数的情况下满足总参与人数的要求。通过综合运用这些策略，企业可以显著提高满足参与率要求的机会，从而成功地为团队提供富有竞争力的健康福利。对于中小型企业主和HR专业人士而言，理解和应对团体健康保险的最低参与率要求无疑是一项复杂但至关重要的任务。只有掌握这些规则，企业才能成功地为团队争取到全面且价格合理的健康福利。正在规划员工健康保险？联系我们的持牌保险经纪人，获取一份免费报价。我们为加利福尼亚州、德克萨斯州以及跨州经营的雇主提供支持。

COBRA
2025年12月24日
COBRA

工时减少、失业、离婚、子女满26岁……你的健康保险还能续吗？一文讲清2025年COBRA全流程引言：应对失去工作健康保险的挑战失去工作不仅会带来经济上的压力，随之而来的健康保险中断也常常令人倍感焦虑。因此，美国联邦政府制定了一项关键法律——《综合预算协调法案》（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，简称 COBRA），旨在帮助员工和其家人在职业过渡期间提供一个临时但至关重要的健康保障安全网。 COBRA 允许符合条件的员工及其家人在失去工作相关健康保险后，自费将原有的团体健康计划延续一段时间。理解这项法律的运作方式，是您在面对职业变动时做出明智决策的第一步。本指南将以清晰、专业的方式，为您全面解析 COBRA 的方方面面。本指南将涵盖以下核心内容：什么是COBRA？ COBRA使用资格？ COBRA通知义务 COBRA选择程序续保覆盖下的福利续保覆盖的期限 COBRA一图总结表 COBRA续保费用 COBRA替代方案作为专业的企业福利保险顾问，我将带领您全面了解COBRA方案，帮助员工为自己和家人的健康做出最佳选择。什么是 COBRA？核心概念解析 COBRA 是一项联邦法律，全称为《Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act》。它允许你在发生合格事件导致失去雇主健康保险后，通过自费方式：继续保留原来的雇主健康保险、福利内容、网络、免赔额全部不变、不需要重新体检、重新等待期、也没有既往病症限制。COBRA 法案适用于拥有 20 名或以上员工的私营部门雇主，以及州和地方政府所提供的团体健康计划。对于员工少于 20 人的公司，许多州也制定了类似的“迷你 COBRA”法律，您可以向所在州的保险专员办公室查询相关信息。COBRA 延续的保障范围与您在职时享有的“医疗保健”范围一致，但并非所有福利都包含在内。 COBRA 覆盖的医疗服务包括：住院及门诊治疗、医生诊疗、外科手术及其他主要医疗福利、处方药、牙科及视力保健。需要注意： COBRA 不包括人寿保险或伤残福利，因为这些不属于“医疗保健”范畴。最关键的一点是，COBRA 是对您原有健康计划的延续。这意味着保险网络、福利内容和免赔额等条款都保持不变。最大的变化在于成本——您将需要承担保险的全部费用。谁有资格使用COBRA？要确定 COBRA 是否可以使用，您需要同时满足以下三个核心要求，可以将其视为一个资格清单。 2.1 您的团体健康计划必须受 COBRA 保护首先，您之前的雇主健康计划必须受 COBRA 法案管辖。这意味着您的雇主（无论是私营企业还是州/地方政府）在上一个日历年度中，超过 50% 的正常工作日里至少雇佣了 20 名员工。在计算员工人数时，兼职员工也会被计入。每位兼职员工按其工作小时数与全职员工工作小时数的比例折算。例如，如果全职员工每周工作 40 小时，那么一位每周工作 20 小时的兼职员工将被算作 0.5 名全职员工。 2.2 必须发生“合格事件” “合格事件”（Qualifying Event）是指导致您或您的家人失去健康保险资格的特定生活事件。不同的事件决定了谁有资格申请 COBRA 以及保障期限的长短。影响在职员工的合格事件包括：因“严重不当行为”以外的任何原因被终止雇佣。工作时数减少，导致失去保险资格。因为在美国的大多数雇主团体医疗保险（Group Health Plan）中，员工必须被认定为 Full-Time（通常 ≥30 小时/周）或者满足公司计划文件（Plan Document）中规定的最低工作时数。当员工的工时（Hours Worked）减少导致失去保险时，会触发COBRA。影响配偶及受抚养子女的合格事件包括：员工被终止雇佣或工作时数减少。员工亡故。与员工离婚或合法分居。员工开始有资格享受联邦医疗保险 (Medicare)。子女失去“受抚养子女”身份（例如，根据《平价医疗法案》规定年满 26 岁生日当天而超龄）。 2.3 您必须是“合格受益人” “合格受益人”（Qualified Beneficiary）是指在合格事件发生的前一天，已作为在职员工、员工的配偶/前配偶或受抚养子女而被健康计划覆盖的个人。某些情况下，其他个人也可能被视为“合格受益人（qualified beneficiary）"。在涉及雇主破产的特定情形中，退休员工及其配偶、前配偶或受扶养子女也可能成为合格受益人。在继续保险覆盖（continuation coverage）期间出生或被收养并加入受保员工家庭的子女，将自动被视为合格受益人。此外，雇主的代理人、独立承包商以及参与该团体健康保险计划的董事，也可能被视为合格受益人。 COBRA 通知（COBRA Notice ）根据 COBRA 规定，团体健康保险计划必须向员工和其家属提供特定的通知，用于说明你们的 COBRA 权利。保险计划还必须制定相应流程，用于说明 COBRA 续保覆盖（continuation coverage）如何提供、合格受益人如何选择续保，以及续保覆盖在什么情况下可以终止。 3.1 雇主/计划的责任您的健康计划管理者有责任向您提供一系列重要通知：《概要计划说明书》(Summary Plan Description, SPD)：这份文件详细描述了您的 COBRA 权利，通常在您首次加入计划的 90 天内提供。SPD 是一份书面文件，提供关于该保险计划的重要信息，包括保险的内容、适用范围、限制条件以及参与者的权利与义务。《员工退休收入保障法案》（ERISA）要求团体健康保险计划在你成为计划参与者后的90天内向你提供一份 SPD（概要计划说明书）；如果该计划是首次受到 ERISA 管辖，则必须在 120 天内提供 SPD。如果计划发生重大变更，计划必须在该变更生效所在计划年度结束后的不超过 210 天内，向你提供《重大变更摘要（Summary of Material Modifications, SMM）。如果这些变更被参与者认为是对已涵盖服务或福利的重要削减，则计划管理员必须在该削减被正式采纳后的 60 天内提供 SMM。如果任何受保参与者或受益人以书面形式请求获取 SPD、SMM 或其他计划文件，计划管理员必须在 30 天内提供相应文件。 COBRA 通用通知（COBRA General Notice）团体健康保险计划必须在员工开始享有保险覆盖的前 90 天内，向每位员工及其配偶提供一份通用通知（general notice），说明他们的 COBRA 权利。部分计划会将该通用通知直接包含在 SPD（概要计划说明书）中。通用通知必须包括： • 计划名称，以及可联系以获取更多关于 COBRA 及该计划信息的联系人姓名、地址和电话号码； • 该计划所提供的续保覆盖（continuation coverage）的总体说明； • 对发生合格事件（qualifying events）或残疾时，你必须如何通知该计划的解释。 COBRA 合格事件通知（COBRA Qualifying Event Notice）当发生合格事件时，团体健康保险计划必须向你提供 COBRA 续保覆盖。根据合格事件的类型，由你或你的雇主负责向计划提供通知。在收到适当的正式通知之前，计划没有义务开始处理。以下情况发生时，雇主必须在事件发生后的 30 天内通知计划： • 员工终止雇佣或工时减少； • 员工死亡； • 员工获得 Medicare 资格； • 雇主破产。 COBRA 选择通知（COBRA Election Notice）在保险计划收到合格事件的通知后，必须在 14 天内向合格受益人提供选择通知（election notice）。该选择通知将说明你享有的 COBRA 续保覆盖的权利，以及如何选择（elect）续保。它应包含你理解续保覆盖并做出明智决定所需的全部信息。通知中还应提供计划 COBRA 管理员的姓名，并告知你如何获取更多相关信息。 COBRA 续保不可用通知（COBRA Notice of Unavailability of Continuation Coverage）在某些情况下，团体健康保险计划可能会拒绝你或你家属提出的续保覆盖（continuation coverage）请求，或拒绝续保期限的延长请求。当计划拒绝你或家属的此类请求时，必须在收到请求后的 14 天内，向你或你的家属提供一份续保不可用通知（notice of unavailability of continuation coverage），并说明拒绝该请求的原因。 COBRA 续保提前终止通知（COBRA Notice of Early Termination of Continuation Coverage） COBRA 的续保覆盖通常可提供最多 18 个月、29 个月或 36 个月。但在特定情况下，团体健康保险计划可以提前终止续保覆盖。当团体健康保险计划决定提前终止续保覆盖时，必须向合格受益人发出续保提前终止通知（notice of early termination）。该通知必须在做出终止决定后尽快提供，并且必须包括：保险终止的具体日期；提前终止的原因；受益人在计划或适用法律下，是否有权选择其他团体或个人保险的相关说明。多雇主计划的特殊规则（Special Rules for Multiemployer Plans）多雇主计划（multiemployer plans）被允许在 COBRA 通知方面制定某些特殊规则，例如：为合格事件通知（qualifying event notice）或续保选择通知（election notice）设定自己的时间限制；可以选择不要求雇主提供合格事件通知，因为计划管理员将自行判断何时发生了合格事件。任何多雇主计划的特殊规则都必须在该计划的正式文件和 SPD（概要计划说明书）中明确记载。 3.2 作为员工的通知责任以下情况发生时，你（受保员工或其他合格受益人）必须通知计划：离婚、法律分居、子女在该计划下失去受抚养人资格。员工应了解保险计划在发生上述事件时的通知规则。团体健康保险计划必须在通用通知（General Notice）和 SPD 中明确载明员工应如何提供通知的程序。计划可以设定通知时限，但该时限不得少于 60 天，从以下日期的最晚者开始计算： • 合格事件发生之日； • 因该合格事件导致你失去（或将失去）保险覆盖的日期； • 你从 SPD 或 COBRA 通用通知中获知你必须通知计划及相关程序的日期。如果你的保险计划没有提供合理的通知程序，你可以向雇主负责员工福利的人或部门（如 HR）提供通知。如果该计划是多雇主计划（multiemployer plan），你也可以通知联合受托委员会（joint board of trustees）。如果计划由保险公司管理（或通过保险提供福利），你也可以向该保险公司提供通知。选择程序（Election Procedures）你的保险计划必须给你至少 60 天的期限，让你决定是否选择（elect）COBRA 续保覆盖。该 60 天的计算起点为：续保选择通知（election notice）发出的日期，或因合格事件你将失去保险覆盖的日期，两者中较晚的那个日期。每位合格受益人都拥有独立的权利选择续保覆盖。这意味着如果你与配偶都符合 COBRA 续保资格，你们可以做出不同的选择。如果选择通知中没有明确“仅限本人（self-only）”，计划必须允许：你或你的配偶代表所有同一合格事件下的其他合格受益人做出续保选择。受扶养未成年子女的父母或合法监护人也必须被允许代该儿童做出续保选择。如果你在60天的选择期内放弃续保，即使你一开始拒绝COBRA，你仍可撤销拒绝（revoke waiver）并重新选择续保。这种情况下，续保覆盖可从你撤销放弃的日期开始生效。某些符合贸易调整援助计划（Trade Adjustment Assistance, TAA）资格的人，可以获得第二次 COBRA 选择机会，包括： • 有资格并正在领取贸易再适应津贴（Trade Readjustment Allowances）的人； • 有资格领取贸易再适应津贴但尚未用完失业保险（UI）福利的人； • 正在领取替代性贸易调整援助（Alternative TAA）或再就业贸易调整援助（Reemployment TAA）的人，且在首次 COBRA 选择期内未选择续保者。第二次选择期从以下时间开始计算：个人被认定符合上述 TAA 福利资格的当月第一天起算的 60 天内。例如：如果你的首次选择期在月初结束，而你在同月被认定 TAA 合格，则你大约还有额外 60 天可选择 COBRA；如果你在月末才被认定符合 TAA 资格，那么该月的第一天就已经开始计算 60 天，因此你实际上只有约 30 天的选择时间。你必须在与 TAA 相关的保险失效日后的最多 6 个月内完成 COBRA 选择。在第二选择期内做出的 COBRA 选择，通常从该第二选择期的第一天起生效。有关《贸易法》（Trade Act）的更多信息可在美国劳工部就业与培训管理局（Employment and Training Administration）的官网获得。续保覆盖下的福利（Benefits Under Continuation Coverage） COBRA 续保覆盖必须与该计划当前向同等情形的在职员工及其家属所提供的保险覆盖完全一致。通常，这与合格事件发生前你所享有的保险覆盖相同。你必须获得与同等情形的计划参与者或受益人相同的福利、选择和服务，其中包括：在开放投保期（open enrollment）选择现有保险选项的权利；享受与在职员工相同的医疗、处方药、牙科、视力等福利（视计划而定）。你同样要遵守相同的计划规则和限制，包括：共付额（co-payments）；免赔额（deductibles）；保险赔付限额（coverage limits）。计划对于福利申请（claims）及拒赔申诉（appeals）的规则，也同样适用于 COBRA 受益人。任何对计划条款的更改，只要适用于同等情形的在职员工及其家庭，也必须同样适用于正在享受 COBRA 续保覆盖的合格受益人。若你在 COBRA 续保期间生育或收养子女，该子女将自动成为合格受益人（qualified beneficiary）。保险计划必须允许你将该子女加入 COBRA 续保覆盖中。续保覆盖期限（Duration of Continuation Coverage） 6.1 最长期限（Maximum Periods）根据 COBRA 规定，续保覆盖（continuation coverage）必须从合格事件（qualifying event）发生之日起，提供 18个月或36个月的期限。具体的续保期限取决于合格事件的类型。合格事件（Qualifying Event）续保覆盖期限（Required Period of Continuation Coverage）因非严重不当行为导致的雇佣终止 18 个月工作时数减少 18 个月雇佣终止 + 员工在不足 18 个月前获得 Medicare 资格自员工获得 Medicare 资格日起最长至 36 个月工作时数减少 + 员工在不足 18 个月前获得 Medicare 资格自员工获得 Medicare 资格日起最长至 36 个月所有其他合格事件（如离婚、死亡、子女失去受扶养人资格等） 36 个月注：计划可提供比法律要求更长的续保期限（法律仅规定最低期限）。 6.2 提前终止（Early Termination）团体健康保险计划可以在未达到法定最长期限之前，提前终止 COBRA 续保覆盖，情况包括： • 未按时足额支付保费； • 雇主停止提供任何团体健康保险计划； • 合格受益人加入了其他团体健康保险计划； • 合格受益人获得 Medicare 资格； • 合格受益人存在欺诈行为或其他可导致终止保险的行为。如果续保覆盖被提前终止，计划必须向合格受益人提供续保提前终止通知（early termination notice）。如果你选择自行提前终止 COBRA 覆盖，通常情况下你将无法在开放投保期之外加入 Marketplace（ACA 健保市场）计划。 6.3 延长 18 个月续保覆盖的情形（Extension of an 18-month Period of Continuation Coverage）有两种情形下，原本仅享有 18 个月 COBRA 续保期限的个人，可以获得续保期限的延长： 1.某位合格受益人存在残疾（Disability Extension）；2.发生第二次合格事件（Second Qualifying Event）（一）残疾（Disability）如果你家庭中的任意一位合格受益人被认定为残疾，并满足特定条件，那么你家庭中的所有合格受益人都有资格将续保期限延长 11 个月（总计最长 29 个月）。保险计划可在残疾延长期的 11 个月内，将 COBRA 保费提高至最高为正常成本的 150%。获得残疾延长必须同时满足两个条件：1.社会安全局（SSA）必须在 COBRA 续保的第 60 天前作出残疾认定；2.残疾状态必须持续至最初 18 个月 COBRA 续保期的剩余时间。通知计划是必需的。被认定为残疾的合格受益人（或由他人代办）必须通知计划 SSA 的残疾认定结果。计划可以设定通知期限，但不得短于 60 天，该 60 天自以下日期中最晚的日期开始计算： • SSA 发出残疾认定的日期； • 合格事件发生日期； • 合格受益人因合格事件失去（或将失去）保险覆盖的日期； • 合格受益人从 SPD 或 COBRA 通用通知中获知必须向计划提供通知及相关程序的日期。残疾延长期何时终止？如果 SSA 后续认定该受益人不再残疾，则残疾延长期可能终止。计划可以要求受益人在 SSA 作出“不再残疾”认定时提供通知，且必须给予至少 30 天的时间提交该通知。残疾通知与“终止残疾”通知的程序：此类程序必须写在计划的 SPD 中，以及任何提供 18 个月 COBRA 覆盖的选择通知（election notice）中。（二）第二次合格事件（Second Qualifying Event）在原始的 18 个月 COBRA 覆盖期间，若发生第二个合格事件，你可以将续保期限从 18 个月延长至总计 36 个月。可能构成第二次合格事件的情形包括：受保员工死亡；受保员工与配偶离婚或法律分居；受保员工获得 Medicare 资格（在某些情况下）；子女失去计划中的受扶养人资格。注意：第二次合格事件必须满足以下条件：➡ 在不存在第一次合格事件的情况下，它本身也会导致你失去保险覆盖，才能算作有效的“第二次合格事件”。通知要求你需要在第二次合格事件发生时通知计划。该通知的具体程序必须写在：计划的 SPD 中以及任何提供 18 个月 COBRA 的选择通知（election notice）中。计划可以设定通知期限，但不得少于 60 天，从以下日期中最晚的日期开始计算： • 第二次合格事件发生日期； • 因该事件导致你失去（或将失去）保险覆盖的日期； • 你从 SPD 或 COBRA 通用通知中得知通知责任及相关程序的日期。 COBRA 合格事件、合格受益人及最长期限总结表下表显示在特定合格事件发生时，哪些合格受益人可以选择 COBRA 续保，以及可享受的最长期限。注意：只有当某事件导致合格受益人失去计划下的保险覆盖时，该事件才属于“合格事件”。合格事件合格受益人续保覆盖最长期限因非严重不当行为导致的雇佣终止，或工作时数减少员工、配偶、受扶养子女 18 个月员工加入 Medicare 配偶、受扶养子女 36 个月离婚或法律分居配偶、受扶养子女 36 个月员工死亡配偶、受扶养子女 36 个月子女失去受扶养人资格受扶养子女 36 个月 * 专家提示：当合格事件涉及员工参加 Medicare 时，最长保障期限的计算可能较为复杂，具体取决于 Medicare 资格生效日与雇佣终止/工时减少日期的相对时间。 COBRA 续保费用支付（Paying for Continuation Coverage）对于大多数考虑 COBRA 的人来说，费用是首要的担忧。COBRA 的保费通常远高于您在职时支付的金额，这是因为您现在需要承担之前由雇主补贴的部分。保费计算根据法律规定，计划最多可以向您收取保险总成本的 102% 作为保费。这个总成本包括了您之前自付的部分和雇主支付的部分，外加 2% 的管理费。对于获得 11 个月残障延期的受益人，计划在这延长期间的保费最高可达保险总成本的 150%。保险计划可以在自身成本增加时提高 COBRA 保费，但通常必须在每个 12 个月保费周期开始前锁定保费金额。如果你提出要求，计划必须允许你按月度支付 COBRA 保费，也可以允许其他支付周期（如每周或每季度）。COBRA 的选择通知（election notice）必须说明有关 COBRA 保费的所有必要信息，包括：保费金额、保费到期时间、逾期或未付款的后果。关于首次付款计划不能要求你在选择 COBRA 的当下支付保费。在你选择 COBRA 后，计划必须给你至少 45 天时间支付首期保费。如果你在这 45 天结束前没有支付任何保费，计划可以终止你的 COBRA 权利。对于后续各期保费，计划应设定明确的到期日，但必须提供至少 30 天的宽限期（grace period）。关于宽限期与补缴如果你没有在保障期的第一天支付保费，但在宽限期内付清，计划可以在收到付款前暂时取消你的保险，然后从该保障期开始日追溯恢复保险。但如果在宽限期结束前未收到足额付款，计划可以终止续保覆盖。如果你支付的金额不正确，但明显不足的金额并不大，计划必须：给予通知，说明差额提供一个合理期限让你补齐（通常 30 天被视为合理）计划没有义务向你按月寄送保费账单，但如果因未及时付款而终止 COBRA 覆盖，则必须向你发出提前终止通知（notice of early termination）。关于遣散补偿期间的 COBRA 费用在某些遣散协议中，雇主可能会为被辞退员工及其家属提供补贴，甚至全额支付医疗保险费用，包括 COBRA 续保费用。如果你正在获得这类福利，应与你的计划管理员确认这会如何影响：你的 COBRA 覆盖和你的特殊投保权利（special enrollment rights）。与其他联邦福利法之间的协调（Coordination with Other Federal Benefit Laws）《家庭与医疗假法案》（FMLA）规定：雇主必须在员工休 FMLA 假期间，按照与员工正常工作时相同的条款和条件，继续提供团体健康保险覆盖。员工可以选择在休 FMLA 假期间不保留团体健康保险覆盖；但当员工休假结束返回工作岗位时，雇主必须在与休假前相同的条款下为其恢复保险覆盖，包括家庭或受扶养人覆盖，且不得要求任何等待期、体检，亦不得排除已有疾病等条件。FMLA 期间提供的团体健康保险不属于 COBRA 续保覆盖，而且休 FMLA 假本身也不是 COBRA 的合格事件。但在某些情况下可能触发 COBRA，例如：当雇主在 FMLA 下不再有义务继续维持健康保险时（如员工决定不返回工作并告知雇主其不回岗的意图），就可能出现 COBRA 的合格事件。《平价医疗法案》（ACA）对雇主提供的团体健康保险（包括 COBRA）提供了额外保护： • 将受扶养子女的覆盖延长至 26 岁； • 禁止对已有疾病（preexisting conditions）设置排除或限制； • 禁止对基本健康福利（essential health benefits）设置终身或年度金额限制； • 要求团体健康计划和保险公司提供易于理解的保险保障摘要（Summary of Benefits and Coverage, SBC）。你的雇主健康保险计划可能还包含以下额外保护： • 某些预防性服务可无需费用分担（no cost sharing），例如：血压、糖尿病、胆固醇检查；婴幼儿与儿童的常规体检；常规疫苗接种；多项癌症筛查；及在医院网络外（out-of-network）的急诊科接受急诊服务时，无需事先获得保险计划的批准（prior authorization）。 COBRA 是唯一选择吗？全面评估其他替代方案 COBRA 是一个重要的安全网，但它并非您唯一的选择。根据您的个人情况、健康需求和预算，其他方案可能更适合您。在做决定前，全面评估以下替代方案至关重要。方案一：健康保险市场 (Health Insurance Marketplace®) 因失业而失去工作健康保险，属于一种“合格生活事件”，这使您有资格在 HealthCare.gov 的健康保险市场上注册。主要优势：这是 COBRA 最常见的替代方案。您可能有资格获得税收抵免，从而显著降低月度保费和自付费用（如免赔额和共付额），使其成为比 COBRA 更经济实惠的选择。专家策略：将 COBRA 作为“过渡桥梁” 如果您在失去工作保险和新的市场计划生效之间需要保障，可以考虑先选择 COBRA。法律规定，您在选择 COBRA 后的 45 天内才需要支付第一笔保费。这为您提供了一个“无风险”的窗口期：您可以利用这段时间注册市场计划，确保保障无缝衔接。一旦市场计划生效，您就可以停止支付 COBRA 保费，从而避免保障中断。方案二：加入配偶或父母的计划根据《健康保险流通与责任法案》(HIPAA) 的规定，失去原有保险后，您拥有“特殊注册权”。操作方式：您可以在失去保险后的 30 天内，申请加入配偶的团体健康计划。如果您的年龄未满 26 岁，也可以申请加入父母的计划。方案三：医疗补助计划 (Medicaid) 和儿童健康保险计划 (CHIP) 这两个政府项目为符合收入要求的个人和家庭提供免费或低成本的健康保险。主要优势：申请全年开放。如果您符合资格，保障可以立即生效，为您提供一个经济负担极小的选择。方案四：联邦医疗保险 (Medicare) 这主要适用于 65 岁及以上的老年人或符合特定条件的残障人士。重要提示：在 Medicare 和 COBRA 之间做选择时需特别谨慎。如果您有资格参加 Medicare 但却选择了 COBRA，将来注册 Medicare Part B 时可能会面临延迟注册罚款。通常情况下，如果您同时拥有两者，Medicare 是主要支付方。结论作为员工失去工作健康保险无疑是一个充满挑战的时期，但了解您的选择是掌控局面的第一步。COBRA 法案提供了一座宝贵但通常昂贵的临时桥梁，确保您在过渡期内不会失去关键的医疗保障。在做出决定前，请务必仔细权衡 COBRA 的成本、保障期限和申请流程，并将其与健康保险市场、家庭成员的计划以及其他政府项目等替代方案进行全面比较。您的最佳选择将取决于您的个人健康需求、财务状况和家庭情况。本文由专业的独立保险经纪人Annie Huang整理及核对。Annie同时持有加州/德州/俄亥俄州等多州的保险牌照，如有企业员工保险需求，欢迎与她联系。联系邮箱：annie@nacshr.org 联系微信：官方资源参考如果您需要更多信息或有具体问题，请直接联系以下官方机构：美国劳工部，雇员福利保障管理局 (U.S. Department of Labor, EBSA): 电话：1-866-444-3272 网站：dol.gov/agencies/ebsa 健康保险市场 (Health Insurance Marketplace®): 电话：1-800-318-2596 网站：HealthCare.gov 联邦医疗保险 (Medicare): 电话：1-800-MEDICARE 网站：Medicare.gov

COBRA
2025年11月30日

订阅NACSHR周报

HR Jobs